2020

PLAN
INFORMACIÓN

Renovación del contrato

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deben aprobar Express Scripts Medicare cada año. Los beneficiarios pueden continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembros de nuestro plan siempre que optemos por continuar ofreciendo el plan y que CMS renueve su aprobación del plan.

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Aviso de finalización del contrato

Todos los planes de medicamentos recetados de Medicare aceptan permanecer en el programa durante un año completo a la vez. Cada año, los planes deciden si continúan durante otro año. Aunque un plan de medicamentos recetados salga del programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar, debe enviarle una carta al menos 60 días antes de que su cobertura finalice. La carta explicará sus opciones para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en su zona.

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Declaración sobre la suscripción de contratos

Express Scripts Medicare® (PDP) is a prescription drug plan with a Medicare contract. La inscripción en Express Scripts Medicare depende de la renovación del contrato.

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Medicare Part D Eligibility Requirements

A Part D – eligible beneficiary is defined as:

  • Con derecho a recibir los beneficios de Medicare bajo Part A y/o inscrito en Part B
  • Es elegible para Parte D en los sistemas de CMS
  • Es un residente permanente en el área geográfica de servicio del plan Parte D
  • Being a U.S. citizen or lawfully present in the United States

Información adicional acerca de la inscripción

  • You may be enrolled in only one Medicare Part D plan at a time.

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Medicare Part D Enrollment/Disenrollment Options

Período de inscripción inicial
Cuando cumpla 65 años, cuenta con un período de 7 meses para inscribirse en un plan Medicare Parte D:

  • 3 meses antes del mes en que cumple 65 años
  • El mes en que cumple 65 años
  • 3 meses después del mes en que cumple 65 años

Si se inscribe durante los 3 meses antes de cumplir 65 años, su cobertura comenzará el primer día de su mes de cumpleaños. Si se afilia durante o después del mes de su cumpleaños, su cobertura comenzará el primer día del mes siguiente.

If you are under 65 and eligible for Medicare due to a disability, you can enroll in a Medicare Part D plan during the 7-month period that begins:

  • 3 meses antes de que se cumplan 25 meses de su discapacidad
  • El mes número 25 de su discapacidad
  • 3 meses después de que se cumplan 25 meses de su discapacidad
  • Durante su período de inscripción inicial cuando cumple 65 años

Para obtener más información, llame al Servicio al cliente de forma gratuita al 1.866.477.5703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

Período de inscripción anual
El Período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. En general, solo se puede inscribir durante el Período de inscripción anual a menos que haya reunido los requisitos para Medicare recientemente o que califique para un Período de inscripción especial. For more information, call Customer Service toll free at 1.866.477.5703, 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week, except Thanksgiving and Christmas. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

Período de inscripción especial
Un Período de Inscripción Especial es cuando una persona, en determinadas circunstancias, puede inscribirse o cancelar la inscripción en un plan de medicamentos recetados de Medicare en otro momento que no sea durante el Período de Inscripción Anual. Algunos ejemplos de tales circunstancias pueden incluir recibir beneficios tanto de Medicare como de Medicaid, cambiar las condiciones de vida (por ejemplo, mudarse a otro estado o una institución de atención a largo plazo), perder la cobertura acreditada de medicamentos recetados de un empleador u otro patrocinador del plan, o perder la cobertura porque un plan ya no ofrece la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente de forma gratuita al 1.866.477.5703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

Penalización por inscripción tardía
The late enrollment penalty is 1% of the national average premium for every month you were without Medicare Part D prescription drug coverage or other creditable prescription drug coverage following your Initial Enrollment Period. Or, the penalty can be charged if you had a break in creditable prescription drug coverage of 63 or more consecutive days. La cobertura acreditada de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) significa que se prevé que pague, en promedio, un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. You will pay this late enrollment penalty for as long as you have Medicare Part D coverage.

Cancelación de la inscripción voluntaria
Los miembros pueden cancelar la inscripción a un plan de medicamentos recetados durante uno de los períodos de elección de la siguiente manera:

  • Puede dar por finalizada su membresía durante el período de inscripción anual. Este es el momento en el que debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.
  • Puede dar por finalizada su membresía al inscribirse en otro plan.
  • En ciertas situaciones, puede dar por finalizada su membresía durante un período de inscripción especial.

Para obtener más información sobre la Cancelación voluntaria de la inscripción, llame a Servicio al cliente de forma gratuita al 1.866.477.5703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. TTY users, call 1.800.716.3231. Or contact Medicare at 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). TTY users, call 1.877.486.2048, 24 hours a day, 7 days a week.

Cancelación de la inscripción involuntaria solicitada
Una organización que ofrece planes de medicamentos recetados debe finalizar su membresía en caso de que ocurra alguna de las siguientes situaciones:

  • Si no permanece continuamente inscrito en Medicare Part A o Part B (o ambas).
  • Si se muda fuera de nuestra área de servicios durante más de 12 meses.
  • Si lo apresan (va a la cárcel).
  • Si usted no es un ciudadano estadounidense o no tiene presencia legal en los Estados Unidos.
  • Si miente u oculta información sobre otro seguro que tenga que ofrezca cobertura de medicamentos recetados.
  • Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información compromete su elegibilidad para nuestro plan. (We cannot make you leave our plan for this reason unless we get permission from Medicare first.)
  • Si continuamente se comporta de forma perturbadora y nos dificulta que le brindemos atención a usted y a otros miembros de nuestro plan. (We cannot make you leave our plan for this reason unless we get permission from Medicare first.)
  • Si deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener medicamentos recetados.
  • Si no paga las primas del plan durante 2 meses calendario consecutivos.
  • If you are required to pay the extra Part D amount because of your income and you do not pay it, Medicare will disenroll you from our plan, and you will lose prescription drug coverage.

Para obtener más información sobre la cancelación involuntaria de la inscripción, llame al Servicio al cliente de forma gratuita al 1.866.477.5703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

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Exceptions, Appeals and Transition Processes

Si desea solicitar una determinación de cobertura (como una excepción a las reglas o restricciones en la cobertura de un medicamento de nuestro plan) o si desea presentar una apelación para que consideremos una decisión de cobertura, puede:

Revisiones de la cobertura clínica inicial

Use this contact information if you need a coverage decision for a medication that is not on the formulary.


Your prescriber may also request a Coverage Review by using our online portal.

Cobertura administrativa
Revisiones y apelaciones

Use this contact information if you need a coverage decision about a restriction on a specific medication or want to request a lower cost-sharing amount, or if you need to file an appeal because your request was denied.

Apelaciones clínicas

Use this contact information if you need to file an appeal if your coverage review is denied.

Llámenos al número gratuito +(1) 844 374 7377, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231. Call toll free 1.800.413.1328, Monday through Friday, 8 a.m. - 6 p.m. Central. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231. Call toll free 1.844.374.7377, Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m.,
Central. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.
Fax a Coverage Determination form to: 1.877.251.5896 Fax a Coverage Determination form to: 1.877.328.9660 Fax a Coverage Redetermination form to: 1.877.852.4070
Mail a Coverage Determination form to:

Express Scripts
Attn: Revisiones de Medicare
P.O. Box 66571
St. Louis, MO 63166-6571
Mail a Coverage Determination form to:

Express Scripts
Attn: Medicare Administrative Department
P.O. Box 66587
St. Louis, MO 63166-6587
Mail a Coverage Redetermination form to:

Express Scripts
Attn: Apelaciones clínicas de Medicare
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588

Descargue un Formulario de determinación de cobertura. Click here if you would like to submit a Medicare Part D coverage determination request form online.

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura
La solicitud del Formulario de rechazo de medicamento recetado Medicare debe usarse para iniciar una apelación a una solicitud de revisión de cobertura rechazada previamente. Once complete, the form should be faxed to us (without a cover sheet) at 1.877.852.4070. Click here if you would like to submit a Medicare Part D coverage redetermination request form online.

Si desea designar a una persona para que presente una queja, solicite una determinación o excepción de cobertura, o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepte dicha designación deben completar un Formulario de designación de representante (o un documento escrito equivalente) y enviarlo junto con la solicitud. Click here for further instructions on how to appoint a Medicare Part D representative.

Proceso de transición de Express Scripts Medicare
Como miembro nuevo o ya afiliado a nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro vademécum. O bien, puede estar tomando medicamentos que sí se encuentren en nuestro vademécum, cuando su capacidad para obtenerlos es limitada. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al vademécum, de modo que podamos brindar cobertura para el medicamento que usted toma. For each of your drugs that is not on our formulary, or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary supply for a maximum 30 days at retail (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy within the first 90 days of the calendar year (or the first 90 days of your effective date if your coverage begins after the first of the year). Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos. For additional information on our transition policy or if you are a resident of a long-term care facility, please refer to the plan's Medicare Part D Evidence of Coverage.

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Ayuda adicional

You may be able to get Medicare Extra Help to pay for your prescription drug premiums and costs. To see if you qualify for getting Medicare Extra Help, call:

  • 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY users, call 1.877.486.2048.
  • Llame a la Oficina de Seguro Social al 1.800.772.1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. TTY users, call 1.800.325.0778; or
  • Su oficina del estado de Medicaid

Si recibe ayuda adicional de Medicare para los costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual anual será menos de lo que sería si no recibiera ayuda adicional de Medicare. Sin embargo, no incluye ninguna prima de Medicare Part B que tenga que pagar.

Tenga en cuenta: Si recibió asistencia para los costos de sus medicamentos recetados a través de una organización de beneficencia y obtuvo un reembolso, debe comunicarse directamente con la organización de beneficencia para devolverle su parte correspondiente.

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Vademécum

Medicamentos genéricos y de marca
Express Scripts Medicare cubre tanto medicamentos de marca comercial como medicamentos genéricos. Generic drugs have the same active ingredients as a brand-name drug. Generic drugs usually cost less than brand-name drugs.  FDA-approved generic drugs are rated by the Food and Drug Administration (FDA) to be as safe and effective as their brand-name counterparts.

Our Formularies
The Express Scripts Medicare formulary includes brand and generic drugs most commonly prescribed for seniors. Obtenga más información acerca de los medicamentos cubiertos.

Cambios en el vademécum
We may immediately remove a brand-name drug on our Drug List if we are replacing it with a new generic drug that will appear on the same or lower cost-sharing tier and with the same or fewer restrictions. Also, when adding the new generic drug, we may decide to keep the brand-name drug on our Drug List, but immediately move it to a different cost-sharing tier or add new restrictions. We may not tell you in advance before we make that change—even if you are currently taking the brand-name drug. If you are taking the brand-name drug at the time we make the change, we will provide you with information about the specific change(s) we made. This will also include information on the steps you may take to request an exception to cover the brand-name drug. You may not get this notice before we make the change.

Once in a while, a drug may be suddenly withdrawn because it has been found to be unsafe or removed from the market for another reason. If this happens, we will immediately remove the drug from the Drug List. If you are taking that drug, we will let you know of this change right away.

We may make other changes once the year has started that affect drugs you are taking. For instance, we might add a generic drug that is not new to the market to replace a brand-name drug or change the cost-sharing tier or add new restrictions to the brand-name drug. We also might make changes based on FDA boxed warnings or new clinical guidelines recognized by Medicare. We must give you at least 30 days’ notice or give you a 30-day refill of the drug you are taking at a network pharmacy. During this 30-day period, you should be working with your prescriber to switch to a different drug that we cover. Or you or your prescriber can ask us to make an exception and continue to cover the drug for you.

If any other changes happen for a drug you are taking (but not because of a market withdrawal, a generic drug replacing a brand-name drug, or other change noted in the sections above), the change won’t affect your use or what you pay as your share of the cost until January 1 of the next year. Until that date, you probably won’t see any increase in your payments or any added restriction to your use of the drug.

Cobertura
Ciertos medicamentos pueden tener cobertura de Medicare Part B o D, según las circunstancias. Para tomar una determinación, es posible que tenga que presentar información que describa el uso y la composición del medicamento.

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Cómo solicitar un historial de disputas

Puede solicitar información sobre la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones que se presentaron ante Express Scripts Medicare, así como sobre los resultados de estas disputas. Llame al Servicio al cliente de Express Scripts Medicare de forma gratuita al 1.800.758.4574 (los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

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Programa de Manejo de la Terapia de Medicamentos

El Programa de Manejo de la Terapia de Medicamentos (MTM) es un servicio para miembros con múltiples afecciones de salud y que toman múltiples medicamentos. El programa de MTM les ayuda a usted y a su médico a asegurarse de que sus medicamentos están funcionando para mejorar su salud.

Para calificar para el programa de MTM, debe ser elegible. Consulte a continuación para obtener dichos detalles. Si reúne los requisitos, se lo inscribirá automáticamente en el programa, y se le proporcionará el servicio sin costo adicional. Puede elegir no participar en el programa, pero se le recomienda que aproveche este servicio gratuito.

The MTM program is offered through a partnership between Express Scripts and SinfoniaRx. El programa de MTM no se considera parte del beneficio del plan.

Puede calificar para el programa de MTM si:

  1. Tiene 3 o más problemas de salud crónicos. Estos pueden incluir:
    • Insuficiencia cardíaca crónica (CHF)
    • Diabetes
    • Niveles altos de grasa en sangre
    • presión arterial alta;
    • Osteoporosis
  2. Toma 7 o más medicamentos diarios cubiertos por Medicare Parte D.
  3. You spend $4,255 or more per year on Medicare Part D – covered medications.

Si reúne los requisitos para el programa de MTM, alguien se comunicará con usted y tendrá la posibilidad de hablar con un farmacéutico altamente capacitado o con un pasante de farmacia que esté bajo la supervisión directa de un farmacéutico. During that call, the pharmacist or pharmacy intern will complete a comprehensive review of your medicines and talk with you about:

  • Cualquier pregunta o inquietud sobre sus medicamentos recetados o de venta libre, como seguridad y costo de los medicamentos
  • Mejor entendimiento de sus medicamentos y cómo tomarlos
  • Cómo obtener el mayor beneficio de sus medicamentos

Si califica para el programa de MTM, recibirá lo siguiente:

  • Una carta de bienvenida que le informa cómo comenzar.
  • Una revisión completa de los medicamentos
    • You will have the chance to review your medicines each year with a highly trained pharmacist or a pharmacist intern working under the direct guidance of a pharmacist. Esta revisión llevará aproximadamente entre 20 y 30 minutos. Durante esta llamada, se analizará cualquier problema con sus medicamentos. La llamada puede programarse para un horario que le resulte cómodo.
    • Después de que completa la revisión completa de los medicamentos, se le envía por correo un resumen. El resumen incluye un plan de acción de medicamentos con espacio para que tome notas o escriba preguntas de seguimiento.
    • También se le enviará por correo una lista de medicamentos personales que incluye todos los medicamentos que toma y los motivos por los que los toma.
    • Haga clic aquí para ver una copia en blanco de una Lista personal de medicamentos.
  • Revisiones de medicamentos específicos en curso
    • Al menos una vez cada 3 meses, se revisarán sus medicamentos y alguien se comunicará con usted y su médico. Debe informarnos si se modifica su lista de medicamentos. Es posible que reciba una carta o una llamada telefónica para esta revisión.

Para obtener información sobre el programa de MTM o para consultar si reúne los requisitos, puede llamar al 1.866.477.5703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

Nota: El Programa de administración de terapia con medicamentos no se considera un beneficio.

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Medigap

Si tiene una póliza de Medigap (seguro complementario de Medicare) que incluye cobertura de medicamentos recetados, debe comunicarse con el emisor de Medigap para comunicarle que se ha inscrito en un plan de medicamentos recetados de Medicare. Si decide conservar su póliza de Medigap actual, el emisor de Medigap eliminará la parte de cobertura de medicamentos recetados de su póliza y reducirá su prima. Llame al emisor de Medigap para obtener más detalles.

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Acceso a farmacias

Red de farmacias
As an Express Scripts Medicare member, you have access to a broad national network of pharmacies, including convenient home delivery service through the Express Scripts PharmacySM.

Cobertura fuera de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas por este plan solo si se surten en una farmacia minorista de la red o a través de nuestra farmacia de entrega a domicilio. Covered Medicare Part D drugs are available at out-of-network pharmacies under certain circumstances, such as illness while traveling outside the plan's service area where there is no retail network pharmacy. Es posible que tenga que incurrir en un gasto adicional para las recetas que se surten en una farmacia fuera del la red. Tenga en cuenta que las farmacias que están dentro de nuestra red actualmente pueden cambiar. For the most up-to-date information, visit our Medicare Part D pharmacy locator tool or call Customer Service toll free at 1.866.477.5703, 24 hours a day, 7 days a week, except Thanksgiving and Christmas. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

Acceso a farmacias y participación de farmacias
Este plan tiene contrato con farmacias que cumplen o superan los requisitos de los Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, CMS en inglés) para el acceso a farmacias en su zona. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas por este plan solo si se surten en una farmacia minorista de la red o a través de nuestra farmacia de entrega a domicilio. En ciertas circunstancias, surtiremos medicamentos recetados en farmacias fuera de la red. Pueden aplicarse restricciones y limitaciones de cantidad.

Las farmacias que ofrecen servicios de infusión en el hogar y atención a largo plazo pueden abarcar una zona amplia. Por lo tanto, es posible que tenga que buscar fuera de su zona inmediata para estos tipos de proveedores.

Lista de farmacias
To get current information about Express Scripts Medicare network pharmacies in your area, visit our Medicare Part D pharmacy locator tool. La inclusión en esta lista no garantiza que una farmacia continúe participando en nuestro plan.

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Calificaciones del plan

The Medicare program rates how well plans perform in different categories (for example, ratings from patients and customer service). You may use the web tools on www.medicare.gov and select "Compare Medicare Prescription Drug Plans" or "Compare Health Plans and Medigap Policies in Your Area" to compare the plan ratings for Medicare plans in your area. También puede descargar las calificaciones de los planes para este plan. Every year, Medicare evaluates plans based on a 5-star rating system.

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Primas

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Asimismo, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B en caso de que no la pague Medicaid o un tercero, incluso si la prima de Medicare Parte D es de 0 $. Click here to view a listing of Express Scripts Medicare premiums by plan and state.

If you are assessed a Medicare Part D Income-Related Monthly Adjustment Amount (Part D-IRMAA), you will be notified by the Social Security Administration. Deberá pagar este monto adicional además de la prima del plan.

Si desea cambiar el método de pago de su prima, comuníquese con el Servicio al cliente de forma gratuita al 1.866.477.5703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. TTY users, call 1.800.716.3231. Please note: Si decide cambiar el método de pago, el cambio puede demorar hasta 3 meses para entrar en vigencia, y hasta entonces se le continuará facturando con el método original.

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Privacidad

Este sitio web está diseñado para proporcionar acceso a información en línea con respecto a la oferta de productos de la Parte D Express Scripts Medicare. En relación con el suministro de esta información, hay momentos en los que reuniremos o le solicitaremos información personal suya. As part of our commitment to honor your privacy, this policy will explain the approach we take in protecting and using the information that we gather from you on this website. Para su comodidad y conveniencia, pusimos a disposición este aviso desde cada página del sitio web, identificado como “Privacidad” con un enlace a este aviso.

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Área de servicios

The service area for the Saver and Value Medicare Part D plans includes all 50 states, the District of Columbia, and Puerto Rico. The service area for the Choice Medicare Part D plan includes all 50 states and the District of Columbia.

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Reclamo sobre servicios

  • If you would like to make a complaint, or for process or status questions regarding a complaint related to issues such as quality of care, waiting time, or the Customer Service you receive, you may: Llámenos en forma gratuita al 1.800.758.4574 (los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570). El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

    O BIEN
  • Puede escribir una carta y enviarla por correo a:

    Express Scripts Medicare
    Attn: Equipo de resoluciones de quejas formales
    P.O. Box 3610
    Dublín, OH 43016-0307

    O BIEN
  • You may also fax your complaint to:
    1.614.907.8547

Si necesita ayuda o más información sobre cómo presentar una queja, llame al número de teléfono gratuito de Servicio al cliente al número que figura más abajo.

If you would like to submit feedback about your Medicare Part D prescription drug plan directly to Medicare, please complete their online form at:
http://www.medicare.gov/
MedicareComplaintForm/home.aspx

También puede comunicarse con ellos llamando por teléfono al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY users, call 1.877.486.2048.

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¿Necesita ayuda?

Call 1.866.477.5703 TTY users: 1.800.716.3231
8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week, except Thanksgiving and Christmas

Express Scripts Medicare (PDP) es un plan de medicamentos recetados que tiene un contrato con Medicare.
La inscripción en Express Scripts Medicare depende de la renovación del contrato.

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