2020

PLAN
INFORMACIÓN

Medicare Part D Forms & Documents


Materiales de inscripción:  
Resumen de beneficios El Resumen de beneficios ofrece un resumen de lo que cubre el plan y de lo que usted paga. It also includes a Pre-Enrollment Checklist of important things to consider before you enroll.
Formulario de inscripción También puede usar este formulario para unirse a Express Scripts Medicare. Print our online Medicare Part D enrollment form and then complete and mail it to:
Express Scripts Medicare (PDP) Enrollment
P.O. Box 4345
Scranton, PA 18505
Informe de calificaciones con estrellas Every year, Medicare evaluates plans based on a 5-star rating system. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) considers how well the plans perform in different categories, including customer service, patient safety, and member experience and satisfaction.
Prospecto multilingüe El prospecto multilingüe es un documento que contiene información sobre los servicios gratuitos de intérprete disponibles para usted.
Formulario: El formulario es una lista de medicamentos recetados que están aprobados para recibir cobertura a través de Express Scripts Medicare. Asegúrese de seleccionar el que corresponde a su opción de plan. Obtenga más información acerca de nuestro formulario.
Cambios en el formulario: Express Scripts Medicare puede agregar o eliminar medicamentos de nuestro formulario durante el año. Utilice estos enlaces para obtener información actualizada sobre los cambios en el formulario. También puede llamar al Servicio al cliente al 1.866.477.5703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.
Criterios para la autorización previa: Criterios para la terapia escalonada: Some drugs may have special rules associated with them. These rules may require that you receive prior approval before the drug will be covered or that you first try certain drugs to treat your medical condition before another drug will be covered. Utilice estos documentos para ver las listas de medicamentos que tienen requisitos de autorización previa o terapia escalonada, así como las normas que se aplican a cada medicamento.
Medicare Opioid Policies This document explains certain changes in Medicare policies to help Medicare Part D patients use opioid medications more safely.
Evidencia de cobertura La Evidencia de Cobertura proporciona detalles sobre el plan de medicamentos recetados de Express Scripts Medicare . Nota: If you were automatically enrolled in the plan by CMS, be sure to review the Low-Income Subsidy Rider as well. Consulte el capítulo 7 para obtener información sobre los procesos de presentación de quejas formales, determinación de cobertura (incluidas las excepciones) y apelaciones.
fraude, desecho o uso abusivo This document explains what you can do to help us if you suspect Medicare Part D fraud, waste or abuse.
Tabla de primas mensuales Como miembro de Express Scripts Medicare, pagará una prima mensual además de cualquier prima que deba pagar por Medicare Parte A y Parte B. El monto de la prima varía según el plan y la región. Utilice este documento para ver las primas mensuales de su estado.
Tabla Primas mensuales de Ayuda adicional If you qualify for Extra Help with your Medicare prescription drug plan costs, your premium, annual deductible and drug costs will be lower. Utilice este documento para ver cuál sería su prima mensual si fuera elegible para Ayuda adicional.
Formulario de designación de representante Una vez inscrito, si desea designar a una persona para que presente una queja, solicite una determinación de cobertura o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepte dicha designación deben completar este formulario (o un documento escrito equivalente) y presentarlo junto con la solicitud. Para obtener más instrucciones sobre cómo designar un representante, haga clic aquí.
Medicare Determinación de cobertura de medicamentos recetados Para todas las solicitudes de revisión de cobertura que no sean cambios en el vademécum, este formulario se debe utilizar para iniciar el proceso de revisión de la cobertura. Once complete, the form should be faxed to us (without a cover sheet) at 1.877.251.5896. If you would like to submit your coverage determination request online, please click here.
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura Este formulario debe utilizarse para iniciar una apelación a una solicitud de revisión de la cobertura rechazada anteriormente. Una vez que lo completa, nos debe enviar el formulario por fax (sin carátula) al 1.877.852.4070. Si le gustaría enviar un formulario de solicitud de redeterminación de la cobertura en línea, haga clic aquí.

¿Necesita ayuda?

Call 1.866.477.5703 TTY users: 1.800.716.3231
8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week, except Thanksgiving and Christmas

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