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Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos recetados de Medicare

Debido a que se ha denegado su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento recetado, usted tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Usted tiene 60 días a partir de la fecha de nuestro Aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare para solicitarnos una redeterminación. Complete el formulario más abajo y haga clic en enviar. Please note that the completion of this form does not constitute completion of the coverage redetermination process and is not a guarantee of plan coverage.

 

Información del inscrito

Complete la siguiente sección ÚNICAMENTE si la persona que hace esta solicitud no es el inscrito:

Documentación sobre la representación para solicitudes de apelación hechas por una persona que no es el inscrito ni el encargado de formular la receta del inscrito:

Tendrá que presentar la documentación que demuestre la autoridad para representar a la persona inscrita (un Formulario de designación de representante CMS - 1696 completo o un documento escrito equivalente). Para obtener acceso al Formulario de designación de representante CMS - 1696, visite: https://www.cms.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf

 

Medicamento recetado que está solicitando

Si la respuesta es “Sí”: Fecha en que lo compró
 

Información del encargado de formular la receta

*indica campos obligatorios

Aviso importante: Decisiones aceleradas

Si usted o el encargado de formular la receta consideran que esperar 7 días por una decisión estándar podría dañar gravemente su vida, su salud o su capacidad para recuperar una función máxima, puede solicitar una decisión acelerada (rápida). Si el profesional que emite la receta indica que esperar 7 días podría dañar gravemente su salud, automáticamente le daremos una decisión en un plazo de 72 horas. Si usted no obtiene el respaldo del profesional que receta para una apelación acelerada, decidiremos si su caso requiere de una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le paguemos un medicamento que ya recibió.

 

Información adicional

Explique sus motivos para la apelación. Adjunte cualquier información adicional que considere que puede ser de ayuda en su caso, como una declaración del encargado de formular la receta y los registros médicos pertinentes.

 

Información de respaldo

Envíe todo tipo de información de respaldo al número de fax +(1) 877 852 4070 y asegúrese de incluir su nombre y número de teléfono en cada página enviada.

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