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Request for Prescription Drug Coverage Determination

Para iniciar una solicitud de revisión de cobertura, complete el formulario más abajo y haga clic en enviar.

Tenga presente que completar el formulario no implica completar el proceso de revisión de la cobertura y no garantiza la cobertura del plan. Una vez recibida la solicitud, comenzaremos un proceso de revisión de la cobertura del medicamento indicado a continuación.

Cuando haya enviado el formulario completo, es posible que se comuniquen con el paciente o su representante o profesional que receta el medicamento para obtener información adicional.

 

Información del inscrito/solicitante

Complete esta sección ÚNICAMENTE si la persona que presenta esta solicitud no es el inscrito ni el profesional que emite la receta:

Documentación sobre la representación para solicitudes presentadas por una persona que no sea el inscrito ni el encargado de formular la receta al inscrito:

For Medicare Part D Members:

Tendrá que presentar la documentación que demuestre la autoridad para representar a la persona inscrita (un Formulario de designación de representante CMS - 1696 completo o un documento escrito equivalente). Para obtener acceso al Formulario de designación de representante CMS - 1696, visite: https://www.cms.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf

 

Información del encargado de formular la receta

*indica campos obligatorios

 

Nombre del medicamento recetado que está solicitando

*indica campos obligatorios

 

Tipo de solicitud de determinación de cobertura

NOTA: Si está solicitando una excepción del formulario o una excepción de categoría, el profesional que le receta DEBE proporcionar una declaración en la cual respalde su solicitud. Es posible que sea necesario contar con información de respaldo en el caso de las solicitudes sujetas a autorización previa (o cualquier otro requisito de manejo de utilización). Consulte las instrucciones de la información de respaldo más abajo.

 

Información adicional

Aviso importante: Decisiones aceleradas

Do you or your prescriber believe that waiting 72 hours or more for a decision could seriously harm your life, health to regain maximum function?

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